Si terrà a Pisa il 4 maggio il convegno dal titolo: “Il trattamento con ipotermia del neonato a termine asfittico: dalle linee guida nazionali all’esperienza toscana. Tre anni di progetto Neo.N.A.T.I” promosso dall’Aoup-Azienda ospedaliero universitaria pisana e dall’Ospedale Meyer di Firenze, che ha come referenti scientifici il Prof. Antonio Boldrini, direttore dell’Unità operativa di Neonatologia e terapia intensiva dell’Aoup e la Dott.ssa Laura Bartalena, neonatologa in servizio nella stessa struttura.
Partecipano relatori di chiara fama, fra cui la Dott.ssa Gina Ancora di Rimini, la Dott.ssa Giulia Pomero di Cuneo, il Prof. Fabrizio Ferrari di Modena, segretario del gruppo di studio di Neurologia neonatale della Società italiana di neonatologia, che hanno redatto le linee guida nazionali su questo tipo di trattamento. Rivolto a medici, infermieri, infermieri pediatrici delle aziende sanitarie toscane, è diretto a esaminare l’encefalopatia ipossico-ischemica secondaria ad asfissia neonatale, che è una delle maggiori cause di disabilità cognitiva e motoria. Il danno cerebrale, in questi casi, non si realizza in un unico momento ma inizia durante “l’insulto” ipossico-ischemico e, nei casi più gravi, si estende nel periodo successivo definito “fase di riperfusione”, cioè da 6 a 48 ore dopo l’insulto. Prima dell’inizio di tale fase, nelle prime ore di vita, è possibile un intervento terapeutico per ridurre l’entità del danno. Risultati di numerosi trials multicentrici indicano l’ipotermia (baby-cooling) come trattamento neuro-protettivo di scelta nell’encefalopatia ipossico-ischemica. Il successo del trattamento dipende dalla precocità con cui viene iniziato ed è tanto maggiore quanto più sono coordinati i punti nascita con il centro di riferimento. Dall’aprile 2009 nella Neonatologia dell’Aoup si utilizza l’ipotermia moderata total-body nel neonato asfittico, secondo le linee guida della Sin-Società italiana di neonatologia, nell’ambito di un progetto regionale promosso dalla Tin-Terapia intensiva neonatale dell’Ospedale pediatrico Meyer di Firenze, realizzato per mettere in rete tutti i punti nascita della Toscana. Finora a Pisa sono stati sottoposti a questo tipo di trattamento 24 neonati. L’utilizzo del protocollo è stato reso possibile dal fatto che l’Unità operativa di Neonatologia del Santa Chiara è un centro di III livello e dispone del servizio di Sten (trasporto neonatale). La responsabile del trattamento neuro-protettivo con ipotermia è la Dr.ssa Laura Bartalena, che spiega quando e come praticare il trattamento.
In cosa consiste il baby cooling?
“E’ un trattamento che noi applichiamo a neonati a termine o vicino al termine (età gestazionale superiore o pari a 36 settimane), con un peso corporeo pari o superiore a 1,8 chilogrammi, che presentano un quadro di encefalopatia ipossico-ischemica di grado moderato o severo, secondaria ad una asfissia perinatale, definita da determinati criteri (sono esclusi i bambini con più di 6 ore di vita e anomalie congenite). In sostanza il neonato che nasce in asfissia e che presenta alcune particolari caratteristiche cliniche, viene al più presto sottoposto a elettroencefalogramma ad ampiezza integrata e, se anche questo esame è alterato, non solo non viene riscaldato, ma gli viene abbassata la temperatura corporea fino ai 33,5° e mantenuta tale per 72 ore. Il sistema di raffreddamento è costituito da un materassino ad acqua collegato a un apparecchio raffreddante. Durante l’ipotermia il neonato viene assistito in modo intensivo, con monitoraggio della pressione arteriosa, della glicemia, valutazione ecocardiografica, eventuale supporto farmacologico cardiovascolare, gestione degli elettroliti per possibile insorgenza di complicanze d’organo. Le lesioni cerebrali vengono monitorate mediante elettroencefalogramma continuo ed ecografia cerebrale. Al termine delle 72 ore la temperatura corporea viene riportata progressivamente a valori normali ma il riscaldamento deve essere molto lento, con incrementi di mezzo grado ogni ora, per evitare lo scatenarsi di crisi convulsive.
Quali sono i rischi dell’asfissia perinatale?
L’asfissia perinatale colpisce da 1 a 4 per mille nati a termine. Costituisce la principale causa di mortalità e nei sopravvissuti può determinare conseguenze neurologiche permanenti a cui si associano gradi di disabilità anche gravi. L’asfissia può coinvolgere numerosi organi e apparati del neonato, ma è soprattutto il coinvolgimento del sistema nervoso centrale con l’insorgenza di encefalopatia a condizionare la prognosi. Quando l’encefalopatia ipossico-ischemica è di grado moderato o severo il rischio di mortalità del piccolo è compreso tra il 10 e il 50%. Tra i sopravvissuti, fino al 25% sviluppa conseguenze neurologiche, soprattutto paralisi cerebrale, deficit sensoriali, ritardo mentale. Fino a pochi anni fa era possibile assistere il piccolo con questa patologia esclusivamente con una terapia di sostegno delle funzioni vitali e un trattamento sintomatico delle complicanze. Oggi il trattamento ipotermico consente di contenere efficacemente i danni neurologici.
Perché l’ipotermia protegge il cervello?
Perché raffreddando il capo o l’intero corpo del neonato si limita l’attività delle cellule cerebrali destinate alla morte per mancanza di ossigeno, permettendo così una sorta di “risparmio energetico”. Consumando meno, le cellule diventano più resistenti e non vanno in necrosi. E’ però bene precisare che il trattamento ipotermico rallenta la progressione del danno neurologico contenendolo, ma non lo annulla. Quando il danno alla nascita è stato molto grave purtroppo gli esiti sono inevitabili.
Quali controlli deve effettuare un neonato che ha subìto un trattamento in ipotermia?
Il piccolo viene sottoposto a numerose valutazioni cliniche e indagini neurologiche cadenzate fino ai 2 anni di vita per identificare e valutare gli eventuali danni neurologici insorti.
E se il trattamento inizia dopo 6 ore?
Ci sono evidenze scientifiche che ci portano a pensare che probabilmente si potrà ampliare la finestra terapeutica, non solo per quel che riguarda il tempo di inizio dell’ipotermia, ma anche per l’età gestazionale del neonato. Sono inoltre in corso di sperimentazione farmaci che, associati all’ipotermia, appaiono potenziarne gli effetti positivi.
Quali sono i rischi e gli effetti collaterali del trattamento ipotermico?
Si può dire che l’ipotermia sia un trattamento sicuro, a bassa incidenza di eventi avversi, comunque non gravi. Sicuramente gli eventi più frequenti sono carenza di piastrine e bradicardia, entrambi risolvibili. Quanto invece ai possibili danni cutanei da freddo sulla pelle molto delicata del neonato è opportuno variare i punti di contatto della cute sul materassino refrigerato, muovendo il piccolo frequentemente.
